ספריית מאמרים / ניירות רקע

בעיות המדידה בימי מגפת הקורונה

בשעת פרסום שורות אלה, מספר המתים במדינת ישראל בגלל מגפת הקורונה יתקרב ל-6000, כמספר הקורבנות בחברה האזרחית ובשורות הצבא במלחמת העצמאות. וועדת חקירה על דרכי הניהול של מגפת נגיף ה-covid19 בישראל בוודאי תוקם על ידי הממשלה הבאה, ואם לא על ידה, על ידי אחת הממשלות שתבואנה אחריה בשנים הבאות. וגם אם זה לא יקרה, אז בביטחון מלא ניתן לקבוע שבדיקה כזו תיעשה על ידי היסטוריונים שירצו לברר מה קרה בישראל מול אתגר הקורונה בראשית העשור השלישי של המאה ה-21.

מגפת הקורונה בעולם ובישראל הדגימה למופת את הרלוונטיות של הנחות היסוד האמורות להוביל כל תרחיש של מדיניות ציבורית אחראית מול נושא בעל עניין, לפי הסיסמה: להבין, לחזות, לשלוט (ובאנגלית: understand, predict, control). במקרה של מגפה, שלב ההבנה כולל כמובן הרבה היבטים, שהעיקריים שבהם נוגעים למהות התהליך הביולוגי-פתולוגי. תובנה זו הכרחית כדי לאפשר פיתוח של תהליכים ומכשירים טיפוליים המיועדים למנוע, לנטרל לחלוטים, או לצמצם את השלכות ההדבקה. מבחינה זו, תגובת המערכת המדעית הגלובלית ב-2020 הייתה למופת: תוך תקופה קצרה יחסית הובנו המנגנונים הרלוונטיים ופותחו חיסונים יעילים לצמצום משמעותי אם לא לחיסול מוחלט של הבעיה הרפואית.

שונה מאוד המצב לגבי הבנת התהליך האפידמיולוגי בפרספקטיבה חברתית רחבה יותר, כולל השלכות המגפה על חיי החברה והכלכלה. בהתמודדות עם היבטים אלה היה חיוני לקבל בזמן אמת מדידות מדויקות של שלבי התפשטות המחלה השונים ושל השלכותיה על בריאות הציבור. מידע זה היה חיוני כדי לנהל במהירות וביעילות המרבית את היערכותה של המערכת הרפואית דרך בתי החולים וקופות החולים. כמו כן, מעקב מדויק ובזמן אמת היה חיוני כדי לפתח מדיניות ראויה של סגרים או מגבלות אחרות שיוטלו על הציבור על מנת לצמצם את נזקי המגפה.

מן המפורסמות כי בעיה גדולה ניתן לפתור תוך הפיכתה לשורה של בעיות קטנות יותר. התובנות הנדרשות לשם כך חייבות להישען על הערכה מדויקת של מהלך ההתפתחות של המגפה. לשם כך דרושה מערכת מדידות מפורטת ונאמנה של כל שלבי התהליך ושל מאפייניו בשכבות האוכלוסייה השונות. היבט אחרון זה חיוני ביותר בהקשר חברתי-דמוגרפי כמו זה של מדינת ישראל, המתאפיין על ידי שונות רבה מבחינה דתית, לאומית, חברתית ותרבותית. ניסיון המחקר המצטבר על החברה הישראלית מוכיח כי משתנים חברתיים ותרבותיים, כולל הסמיכות לדת, עשויים או אף עלולים לשמש כגורמים מתווכים משמעותיים בהתפתחויות הקשורות לבריאות הציבור. אם זה נכון בתנאים רגילים, על אחד כמה וכמה בתנאי החירום הנובעים ממגפה גדולה. מבחינה זו, אפשר לקבוע שבמדינת ישראל התרחש מחדל עצום בתחום מדידת היקף מגפת הקורונה. למחדל זה היו השלכות חמורות מבחינת דפוסי ההתפתחות של המחלה ומספר קורבנותיה.

בפועל, לפחות על פי מה שנמסר לציבור כמעט בכל מהדורת חדשות, נעשה שימוש נרחב במדד המכונה מקדם ההדבקה (R), דהיינו היחס בין מספר החולים החדשים בנקודת זמן מסוימת ובנקודת זמן שקדמה לה. אם המקדם גבוה מ-1, קצב ההתפשטות של המחלה נמצא בעלייה, אם נמוך מ-1 קצב ההתפשטות נמצא בנסיגה. יש לציין שהתפשטות המגפה מתקיימת בשני המקרים. מדידה זו הייתה יכולה להיות טובה מאוד אם לפחות היו יכולים לאתר לכל נדבק, מי בדיוק היה המדביק. אולם מעקב רשתי-שיטתי כזה אינו קיים בפועל, למרות הניסיונות שאכן נעשו לבצע חקירה אפידמיולוגית גם באמצעות תוכנות ואפליקציות מתוחכמות. המעקבים שבוצעו הגיעו לתוצאות חלקיות בלבד, ואף הועלו ספקות לגבי כמידתם ברף החוקי של הגנה על פרטיות. מאמץ ראוי נוסף היו הבדיקות הסרולוגיות אשר ניסו לאמת יותר לעומק את מהות ההדבקה ומנגנוני החיסון האישיים של אלה שנבדקו. אולם גם בדיקות אלה נעשו על בסיס לא לגמרי ייצוגי של האוכלוסייה החשופה לסיכון.

דרך פעולה יותר נכונה, שלא לא נוסתה, או לפחות לא התפרסמה בציבור, הייתה חייבת לפתח סידרה שלמה של מדדים המיועדים לבחון כל שלב ושלב בהתגלגלות המגפה. בכל יום או פרק זמן קצר אחר, ולכל אזור קטן (לדוגמה, אזור סטטיסטי) בישראל היו חייבים לאסוף את המדדים הבאים:

(1R) היחס בין מספר האנשים שנבדקו לגבי קיום הנגיף, לבין סה"כ אוכלוסיית התושבים באותו אזור קטן;

(2R) היחס בין מספר המאומתים בהדבקה, לבין סה"כ הנבדקים באזור;

(3R) היחס בין מספר המאושפזים, לבין סה"כ המאומתים באזור;

(4R) היחס בין מספר המטופלים במצב קשה, לבין סה"כ המאושפזים;

(5R) היחס בין המטופלים המונשמים באמצעות מכשירים, לבין סה"כ המטופלים במצב קשה;

(6R) היחס בין מספר הנפטרים, לבין סה"כ המונשמים.

כל אלה מדדים במידה רבה בלתי תלויים אחד ממשנהו, אשר אמורים לשקף היבטים שונים ומשלימים של כלל התופעה. ראשית כל, חיוני להשיג מדידה ייצוגית, ומנוטרלת מנטיות סלקטיביות, משתנות ובלתי מבוקרות של הציבור להיבדק. זה מעולם לא נעשה. בישראל קיים מרשם אוכלוסין מסודר, המאפשר לבחון את המדידות השונות מול כלל האוכלוסייה ולא רק מול תתי-אוכלוסיות סלקטיביות כפי שהיה בפועל. בנוסף לכך, יש יתרון גדול בהתייחסות לאזורי שטח מוגדרים – שלכל אחד מהם מאפיינים דמוגרפיים, סוציו-כלכליים ותרבותיים שונים – ולא למגזרי אוכלוסייה לפי הגדרות כוללניות (כגון ערבים, יהודים חרדים, יהודים אחרים) כפי שנעשה בפועל.

לגבי מהות המדדים, מדד (1R) אמור לבחון את מידת שיתוף פעולה והמשמעת של האוכלוסייה בכל אזור ואזור מול הציווי לגלות ערנות וסיוע במאבק נגד המגפה. מדד (2R) אמור לבחון את עומק התפשטות המחלה בתוך כל יחידת שטח שנמדדה. מדד (3R) אמור למדוד את מסוכנות המחלה ביחס לאלה שנדבקו, כולל אלה שאינם מגלים סימפטומים של המחלה. המדדים (4R), (5R), ו-(6R) אמורים לבחון הביטים שונים של היערכות ויעילות של מערכות הבריאות, בנוסף להיבטים פרטניים יותר של התהליך המגפתי.

בפועל, מערכת הבריאות ובעקבותיה התקשורת התייחסו למדד (2R), בלי להדגיש שבסיס המדידה היה לגמרי בלתי ייצוגי, בהיעדר מדד (1R). כדי להדגים את חיוניותן של המדידות האחרות, מספיק להיזכר בריצה המבוהלת אחרי רכישת מכשירי הנשמה (הרלוונטיים למדדים (5R) ו-(6R) לעיל), בהשתתפות פעילה של המוסד. מאמץ זה הניב למעלה מ-3000 מכשירי הנשמה, כאשר מספר במונשמים בפועל בשיאו אף פעם לא הגיע ל-400. זה מה שקורה כשמנסים להמציא מדיניות מבלי להסתמך על הבנה אמיתית של ההתהליך העומד לטיפול.

כאמור, לכל אחד מהמדדים צפוי פרופיל שונה, בין היתר כתוצאה של הרכבי גילים שונים עד מאוד של האוכלוסיות בכל אזור ואזור. אכן התברר מהר מאוד שפגיעת המחלה עולה במהירות עם עליית הגיל. לדוגמה אפשר להציג את ההשוואה הדמיונית לגמרי הבאה:

המדד אזור סטטיסטי א אזור סטטיסטי ב
  מעמד חברתי נמוך מעמד חברתי גבוה
1R נמוך גבוה
2R גבוה נמוך
3R נמוך בינוני
4R בינוני בינוני
5R גבוה בינוני
6R גבוה גבוה

 

בדוגמה שניתנה, כל אחד מהמדדים מספק ערכים שונים מאזור לאזור. מידע שהיה נאסף ברמה זו של פירוט היה יכול להיות מכריע כדי לאפשר פיתוח מדיניות מניעה וטיפול רגישה ברמה המקומית. במקום זאת, במשך חודשים ארוכים בחירת הממונים על ניהול המערכה הייתה במדיניות לאומית כלל-ארצית, בלתי מובחנת המבוססת רק על מדד אחד או שניים, בלתי ייצוגיים, ובעלי תוקף מפוקפק. הדבר מעורר תמיהה לאור הקיום במדינת ישראל של מקורות תיעוד כמעט אידיאליים ושל משאבי אנוש וכח אדם מקצועי רבים ואיכותיים. רב החשש שקבלת ההחלטות הושפעה על ידי שיקולים פוליטיים, כאשר המדיניות הכלל-ארצית אפשרה לא "להפלות" את הציבור החרדי המהווה מרכיב בקואליציה הממשלתית ותנאי לקיומה.

משבר נגיף הקורונה העלה שוב ובדחיפות חסרת תקדים שאלות רבות על טיבם ויעילותם של אמצעי מניעה והגנה מול מגיפות רחבות היקף. עליות פתאומיות בתחלואה ובתמותה מתרחשות למעשה בעוצמה משתנה כמעט מדי שנה בחלק זה או אחר של העולם, אולם מגפת נגיף הקורונה שייכת לסוגי אירועים המתרחשים פעם או פעמיים במאה שנים. הנושאים הנדונים בדרך כלל בנסיבות חריגות אלה נוגעים לעוצמת הזיהום, לסיבותיו הראשוניות ולצינורות ההתפשטות; לקיומם ויעילותם של מנגנוני מניעה וטיפול בריאותי, ציבוריים ופרטיים; להכשרה וזמינות של בעלי מקצוע, ממומחים בכירים בתחומי המדע למנהלי בתי חולים, מרופאות ורופאים לאחיות ואחים, ועד לעובדי ניקיון ותחזוקה.

נושאים נוספים המתעוררים נוגעים לזמינות ולאיכות שירותי בריאות הציבור בהשוואה בין מדינות שונות, ובין אוכלוסיות שונות באותה מדינה; ההשלכות הכלכליות של המגיפה על החברה; וגם נושאים אחרים הקשורים לתקשורת ולהפצת מידע לציבור הרחב. בהקשר מגפת הקורונה, תוצאה אחת דרמטית למדי ופחות צפויה הייתה ההתייחסות המשתנית של הציבור כלפי רשויות הבריאות, כלפי הממשלות הלאומיות והרשויות המקומיות, וכלפי המערכת הפוליטית בכללותה. הפנדמיה של קוביד-19 תיזכר לא רק בגלל השלכותיה האפידמיולוגיות, אלא גם בגלל תגובת השרשרת שהיא הציתה בתחומי הבריאות, הכלכלה, והשמירה על הדמוקרטיה. הספקנות והנזק שנבע ממנה ניזונו גם מהיעדר מידע ברור ומשכנע אודות התפתחות המגפה. את זה לפחות ניתן היה למנוע באמצעות יישום מערך מדידות קוהרנטי ומותאם לצרכים, הפצת הלקחים ממנו לציבור, וניהול מדיניות ממלכתית בהתאם.